Human Factors

Mit Human Factors Wissen aus Fehlern lernen

Die Prozess- und Aufgabenkomplexität nimmt im betrieblichen Alltag stetig zu. Damit steigt auch die Gefahr des Fehlverhaltens. Üblicherweise können in Unternehmen branchenunabhängig stets ähnliche Fehlermuster und -quellen ausgemacht werden. Viele Zwischenfälle entstehen dabei gänzlich durch betriebseigene Umstände. Es waren Fehlerursachen an zwischenmenschlicher Natur oder in der Interaktion zwischen Mensch und Maschine oder Systemen. Oft waren die Ursachen jedermann bekannt, gerieten aber in der täglichen Praxis in den gedanklichen Hintergrund.

Die Ursachen liegen aber nur selten in mangelndem Fachwissen oder dessen unzureichender Umsetzung. In den komplexen Strukturen hocharbeitsteiliger Leistungserbringung mangelt es den Akteuren an systemischen Informationen. Überdies kann Führung nicht immer dort erfolgen, wo sie gerade gebraucht wird – dennoch müssen ständig Entscheidungen getroffen werden. Gepaart mit persönlichem Stress, zeitlichem Druck, sozialen Normen sowie Mangel an Teamwork oder Kommunikation stoßen Mitarbeiter hier an die Grenzen ihres Leistungsvermögens (Human Factors). Fehler entstehen, Produkt und Kunde sind nicht mehr im Vordergrund der Leistungsziele. Hier setzt das Human Factors Management an.

Der Terminus Human Factors ist ein Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale Einflussfaktoren, die zwischen menschlichen und technischen Systemen wirken. Im Fokus steht dabei das menschliche Leistungsvermögen mit allen Fähigkeiten und Grenzen, die Auswirkungen auf das Handeln im Verhältnis Mensch zu Mensch und Mensch zu Maschine haben. In der Luftfahrtindustrie werden unter Human Factors all jene Umstände subsummiert, die Einfluss auf das menschliche Arbeitsergebnis nehmen. Die Abbildung zeigt die 12 größten menschlichen Gefahren (Dirty Dozen), die eine fehlerhafte Arbeitsausführung zur Folge haben können.

Vor dem Hintergrund der immer stärkeren Verzahnung von Mensch und technischen Systemen einerseits sowie einer zunehmenden Aufgabenkomplexität andererseits gewinnt die Auseinandersetzung mit den Human Factors eine stetig wachsende Rolle. Um die Folgen technischer und menschlicher Fehler zu reduzieren und so zu einer Verbesserung von Sicherheit und Leistungsfähigkeit der gesamten Organisation beizutragen, sollten Human Factors Aktivitäten darauf ausgerichtet sein:

  • das Arbeitsumfeld auf die Bedürfnisse des Mitarbeiters bzw. der Human Factors auszurichten,
  • die Aufgaben und Verantwortlichkeiten zwischen den Mitarbeitern untereinander wie auch zwischen Mensch und Maschine eindeutig und transparent zu verteilen und dabei zugleich
  • die Risiken an den Schnittstellen zu identifizieren und für die Mitarbeiter in ihrem Arbeitsalltag sichtbar zu machen,
  • Tools anzuwenden, die das Auftreten von Human Errors minimieren.

Da Vorkommnisse im Cockpit oder am Flugzeug selbst dramatische Folgen haben können, verfügt die Luftfahrt in der Beherrschung dieser latenten Risiken über jahrzehntelange Erfahrungen. In der Luftfahrt hat die strukturierte Auseinandersetzung mit Human Factors Anfang der 1980er begonnen. Dabei richtete sich der Blickwinkel zunächst ausschließlich auf Safety im Flugbetrieb. Erst einige Jahre später setzte sich die Erkenntnis durch, dass auch in anderen Bereichen der Luftfahrt die Gefahr von Flugvorkommnissen und -unfällen durch ein geschärftes Bewusstsein hinsichtlich Human Factors reduziert werden kann.

Dies hat zur Einführung obligatorischer Human Factors Schulungen bei großen Teil des Luftfahrtpersonals (Crews, Mechaniker, Ingenieure, ATC, etc.) geführt. Diese Trainings haben zum Ziel, die Erkenntnisse, die zum Verständnis menschlicher Fehlern (Human Errors) beitragen, bei den handelnden Personen auf allen betrieblichen Ebenen zu thematisieren. Auf diese Weise werden zugleich mittelbare und ggf. unmittelbare Ursachen und Folgen von Human Errors aufgezeigt und damit eine sicherere und effektivere Arbeitsdurchführung ermöglicht.

Fehler nachhaltig lösen – mit einem Wandel in den Köpfen

Einen wichtigen Bestandteil in der Auseinandersetzung mit Human Factors bildet auch die betriebliche Fehlerkultur. In vielen Organisationen führt die systematische Fehlerreflexion noch immer ein Schattendasein. Im Vordergrund steht die nachträgliche Fehlerbeseitigung und weniger die zukünftige Vermeidung gleicher oder ähnlich gelagerter Vorkommnisse. Dieses Denken ist jedoch teuer. Es führt dazu, dass zwar Fehler, nicht aber deren Ursachen behoben werden. Das erneute Auftreten gleicher oder ähnlicher Fehler ist so nur eine Frage der Zeit. Gerade in Unternehmen der Luftfahrtbranche muss ein Betriebsklima herrschen, in dem es erlaubt ist, Fehler offen anzusprechen und zu thematisieren, ohne dass auf Personen, die sich fehlerhaft verhalten haben, „mit Fingern gezeigt“ wird. Eine strafende Fehlerkultur beinhaltet das Risiko, dass Fehler verschwiegen und vertuscht, schlimmstenfalls wegen mangelnder Kommunikation sogar wiederholt werden.

So hat sich in der Luftfahrt eine ausprägte Fehlerkultur mit wirkungsvollen Tools und Methoden entwickelt, die darauf abzielen, Fehler und Vorkommnisse zu identifizieren und dauerhaft zu verhindern oder zu beherrschen. Zugleich soll mit diesen Instrumenten das Fehlerbewusstsein geschärft und Lerneffekte bei den Mitarbeitern erreicht werden. Fehler gelten als Erkenntnisgewinn.

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